Modulo C

Iscrizione 
Albo Tecnici federali 2005
(da inviare al Comitato Regionale di competenza)

COGNOME		

NOME		

Società 		

Codice della Società          /	
Numero di Tessera	

	Allenatore Nazionale 		€  22,00
	Allenatore				€  22,00
	Istruttore 2° livello			€  22,00
	Istruttore 1° livello			€  22,00

Data___________________________			Firma_____________________________________

              Timbro e firma del C.R. 
                  per presa visione 

     __________________________________________

Nel caso in cui i versamenti siano effettuati successivamente al 31 Ottobre 2004, gli importi dovranno essere maggiorati del 50%.

Allegare copia del bollettino di versamento c/c